Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ДМС что в нем хорошего и чем он отличается от ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Итак, каковы основные отличия ОМС от ДМС кроме законодательной базы? Сравнительная характеристика ОМС и ДМС представлена в таблице:
|
Параметры |
Полис обязательного медстрахования |
Полис добровольного медстрахования |
|
Кто имеет право на страхование |
Граждане РФ. Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство |
Любой человек независимо от возраста и гражданства |
|
Условия получения услуг |
Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг |
Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги |
|
Лечебные учреждения |
Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев |
Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора |
|
Экстренная помощь в другом государстве |
Не оказывается |
Параметр зависит от условий страхового договора |
|
Стоимость |
Полис выдается бесплатно |
Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет |
|
Финансирование |
За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели |
Самостоятельное |
|
Посещение специалиста |
В порядке очереди |
Есть преимущества перед общей очередью |
|
Сдача анализов и дополнительные исследования |
Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы |
Есть ограничения на количество и виды исследований |
|
Госпитализация |
Бесплатная |
Не предусмотрена |
|
Вакцинация |
Бесплатная |
Не производится |
|
Лечение хронических болезней |
Предусмотрено |
Не предусмотрено |
|
Реабилитация после серьезных травм или заболеваний |
По квотам или в порядке очереди |
Проводится, только если предусмотрена соглашением |
|
Физиотерапия |
Без ограничений |
Не более определенного количества процедур |
|
Объем медпомощи |
Не ограничен |
Только в рамках страхового лимита, предусмотренного соглашением |
|
Контроль за работой |
Осуществляется государством |
Осуществляется страховой компанией. Договор с клиникой может предусматривать штрафные санкции за несвоевременное или неполноценное оказание помощи застрахованному |
|
Плановое лечение в клиниках других государств |
Не предусмотрено |
В рамках соглашения |
|
Срок действия |
Без срока |
1 год с возможностью регулярного продления после уплаты страховой премии |
Что в себя включает ДМС?
Программа ДМС состоит из медицинских услуг, предоставляемых в рамках договора страхования и оплачиваемых страховщиком. В договоре указывается общая страховая сумма или же отдельные страховые суммы в зависимости от вида предоставляемой медицинской помощи. Обязательно наличие списка медучреждений, в которых владелец полиса может получить помощь.
В пакет дополнительных услуг ДМС входят:
- вызов бригады скорой помощи, качество которой намного выше государственных;
- вызов семейного врача, который не загружен работой в государственной поликлинике, а работает на договорных отношениях с компанией страховщиком;
- амбулаторное лечение в частной клинике бизнес и VIP-класса;
- госпитализация в палату, отвечающую стандартам повышенного комфорта;
- современная стоматология;
- различного рода санаторно-курортное лечение.
Без медицинского полиса гражданину будет оказана только экстренная медицинская помощь.
В рамках полиса ОМС будет оказана первая медицинская помощь, лечение, реабилитация. За страховку не потребуется платить, действует она бессрочно. Поэтому оформление ОМС является обязательным и необходимым для каждого человека.
Полис ДМС обеспечивает лечение в выбранной клинике, у определенных специалистов, оказание бесплатных дополнительных услуг (массаж, физиотерапия). Список заболеваний значительно расширен. Застрахованному предлагается повышенный сервис (обслуживание без очередей в короткие сроки, сложные анализы).
Если вы часто обращаетесь за медицинскими услугами в силу слабого здоровья, рекомендуется оформить полис ДМС, чтобы получать квалифицированную помощь, экономя время и деньги.
На что обратить внимание при выборе полиса ДМС
Ислам Шахабов, главный врач медицинского центра «Коопвнешторг»:
— Если работодатель не оформляет ДМС и вы выбираете полис самостоятельно, то нужно обратить внимание на услуги, которые в него включены. Вот что стоит проверить, чтобы страховка была удобной и выгодной.
- Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту. Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
- Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
- Возможность вызова врача на дом.
- Госпитализация с вызовом коммерческой скорой помощи. Если коммерческая скорая помощь госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
- Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора.
- Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.
Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.
Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.
Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.
Более подробно про ДМС для сотрудников вы можете узнать далее. Также читайте наш следующий пост про ДМС для иностранных граждан.
Ждем ваши вопросы.
Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.
Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.
Для оформления полиса ОМС обращаются в страховую компанию. Адрес можно узнать в поликлинике или найти в интернете. Предоставить потребуется следующие документы:
- Паспорт как документ для подтверждения личности и гражданства;
- СНИЛС;
- Документы, подтверждающие имеющийся вид на жительство.
С них снимаются копии, заполняется заявление. На первое время человеку выдается временный полис, который по функционалу полностью соответствует стандартному. Срок изготовления полиса ОМС – до 30 дней. После этого его надо получить и показать в больнице, чтобы там внесли всю необходимую информацию в базу. Выдается полис бессрочно. Но его необходимо менять, если изменились:
- Личные данные, например, фамилия;
- Место жительства – необходимо уведомить страховщика.
Основные отличия ОМС и ДМС
Между ОМС и ДМС существует ряд различий. Предлагаем ознакомиться с ними в сравнительной таблице.
|
Критерий сравнения |
ОМС
|
ДМС
|
| Кому доступно медстрахование | Гражданам РФ, иностранным гражданам, которые имеют законные основания находиться на территории РФ. Полис выдается бесплатно всем гражданам без ограничений по состоянию здоровья. | Любому человеку, который оплатил полис. При наличии определенных хронических болезней, пожилым людям могут отказать в коммерческом страховании. |
| Условия | Список услуг регулируется государством. | Условия определяет страховая компания, которая является посредником между гражданином и медицинским учреждением. |
| Перечень услуг | В полис включен базовый перечень. По желанию местных властей могут быть внесены дополнительные услуги. | Человек или организация самостоятельно выбирает необходимые услуги |
| Кто оплачивает услуги | Государство. Объем оплачиваемых услуг не ограничен денежными лимитами. | Сам человек или организация. Существует лимит страховой суммы. |
| Выбор медицинского учреждения | Человек может обслуживаться в любой государственной поликлинике. Внести изменения можно раз в год. | Клиника выбирается в момент заключения договора. Прикрепление на год или другой определенный срок. |
Преимущества и недостатки программы
Оформление полиса ДМС имеет ряд бесспорных преимуществ и столь же несомненных недостатков.
Таблица 2. Плюсы и минусы ДМС
| № п/п | Плюсы | Минусы |
| 1 | Комфортные условия лечения и диагностики, отсутствие очередей. | Наличие ограничений в зависимости от исходного состояния здоровья и типа программы. |
| 2 | Возможность подбирать страховую компанию и менять условия договора. | Затраты на оплату услуг из собственного кармана. |
| 3 | Экономия на оплате услуг коммерческих медицинских учреждений. | Необходимость ежегодно продлевать соглашение. |
| 4 | Возможность получить налоговый вычет. | Риск получения «лишних» услуг, навязываемых медицинским учреждением в целях получения выгоды. |
ДМС: стоимость и нюансы
Стоимость ДМС зависит от многих обстоятельств. В частности, какой пакет услуг вы выберете, сколько вам лет и какая площадь покрытия страховки вас интересует. Поэтому многие страховые компании предлагают на своих Интернет-ресурсах возможность рассчитать стоимость ДМС для физических лиц с помощью онлайн калькулятора.
ДМС обычно подразделяют на индивидуальное страхование и коллективное (когда работодатель осуществляет страхование работников).
Страхователями в случае ДМС могут выступать как физические лица, так и юридические (обращение работодателя за страхованием своих работников).
Застрахованное лицо – гражданин, чьи данные указываются в полисе ДМС.
Выгодоприобретатели – медицинские организации.
Но не стоит путать ДМС с медицинским страхованием граждан, которые выезжают за рубеж. Это два совершенно разных и самостоятельных вида страхования.
В каждой страховой организации существуют свои предложения относительно пакета услуг, которые могут быть предоставлены гражданам, получившим полис ДМС. Поэтому сильная сервисная составляющая – это один из главных аспектов, который определит в дальнейшем выбор страховщика.
А теперь давайте обратимся к критериям, которые могут повлиять на стоимость полиса ДМС:
- Степень здоровья человека, который хочет получить полис. То есть, если у вас имеются серьезные хронические заболевания, то стоимость полиса будет существенно выше.
- Комплекс услуг, который вы хотите для себя приобрести.
- Количество лечебных учреждений, в которых вы хотели бы получить медицинскую помощь.
А теперь о нюансах. Все мы понимаем, что не всегда увечья получены «добросовестным» путем. Есть в договоре ДМС пункт о том, в каких случаях медицинская помощь вам оказываться не будет. Как правило, это случаи, когда травма (увечье) нанесена в состоянии алкогольного опьянения или умышленно.
Кроме того, несмотря на то, что страховые компании заинтересованы в клиентах, не факт, что страховой полис ДМС вам вообще продадут! Да, это будет касаться граждан, у которых, например, есть алкогольная или наркотическая зависимость, онкологических больных или ВИЧ-инфицированных.
Дело в том, что вышеуказанным группам лиц требуется постоянная и дорогостоящая медицинская помощь, стоимость которой может в разы превысить не то что страховую премию, но и саму страховую выплату; поэтому страховщику заключать такой договор экономически нецелесообразно.
Программы по ДМС бывают очень разные. Стоматология она не только для государства дорогая, но и для страховых. Именно поэтому этот пункт всегда описан с большим количеством исключений и оговорок. Чаще всего это co-payment — вы оплачиваете как минимум 10-15 % общего счёта самостоятельно.
В ДМС почти всегда входит профилактика. Хорошая профилактика обходится дешевле, чем лечение, поэтому страховые компании всегда включают профессиональную гигиену в свои полисы. Обычно это две профессиональные чистки в год со фторированием, которых вполне достаточно при высокой резистентности эмали, если у вас нет каких-то критических проблем с пародонтом или сопутствующего сахарного диабета, например. Профессиональные процедуры при пародонтите страховка уже часто не покрывает в нужном количестве и объёме. Собственно, ДМС в первую очередь старается исключить дорогостоящие в лечении хронические заболевания, которые принесут гарантированный убыток.
В стандартные недорогие ДМС обычно входит только неосложнённый кариес. Это когда есть дефект эмали и/или дентина, но ничего больше не затронуто. Причём дефект не очень большой.
Если кариес осложнился пульпитом или периодонтитом, то страховая компания чаще всего сразу выкатывает огромный перечень ограничений, которые чаще всего сводятся только к устранению острой боли в минимальном объёме. Не болит? Отлично. Дальше за свои деньги. Эндодонтия разрешена в самом минимальном объёме, эстетические реставрации, вкладки и коронки после лечения почти никогда в страховку не входят, так как это самая дорогая часть лечения.
Тем не менее иногда встречается ДМС, который позволяет почти все, включая имплантацию, но работает он по-другому. Стандартный ДМС у страховой относится к рисковым договорам. То есть они просят условно по 15 000 на каждого вашего сотрудника в год и обязываются их лечить. Подразумевается, что болеть будет только часть и неизрасходованных излишков хватит для обеспечения прибыли. Если все массово болеют, то страховая в убытке.
Второй вариант ДМС — депозитный. Это когда у вас солидная нефтяная компания и вы хотите обеспечить своим топовым сотрудникам максимальный уровень лечения. Естественно, что вы понятия не имеете как организовывать медицинскую помощь и куда с этими проблемами бежать. Для этого вы приходите к страховой и говорите, что вот вам депозит, в рамках которого вы будете лечить наших сотрудников. Страховая тут не несёт рисков и работает как управляющая компания в вашем доме, организовывая лечение. Вот с такими ДМС к нам приходили за полноценным лечением с имплантацией и ортопедией. Но это скорее исключение.
Страховые очень экономные
Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.
Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо.
Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.
Что такое обязательное медицинское страхование?
Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).
Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет). В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.
Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.).
Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.
Страхование от смертельно опасных заболеваний (СОЗ)
Это особый вид медицинского страхования здоровья конкретно на случай заболеваний, которые могут угрожать жизни. Чаще всего это онкологические проблемы, новообразования, а также сердечно-сосудистые заболевания — инсульт и инфаркт. Есть моностраховки, например, только от онкологических болезней, а есть от нескольких видов СОЗ .
В случае если человек попадет в больницу с инсультом или инфарктом или ему потребуется онкологическое лечение, страховая компания предоставит выплату в размере, установленном договором страхования.
Как вариант страховщик может оплачивать лечение, предложить пройти его в конкретном медицинском центре, организовать консультации, то есть взять на себя все, что человек, который только что узнал о страшном диагнозе, не в состоянии сделать сам.
Важно! Страхование от СОЗ — перманентная мера. Нельзя прийти в страховую компанию и оформить полис, если инфаркт уже случился или был поставлен диагноз «раковая опухоль». Страховщик проверит это, потребует медицинские документы.